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冠心病的特殊状态--冠脉痉挛(CAS)
家住江宁的老尹早晨买菜回家后感到明显的胸闷不适,伴有出汗,在社区做心电图提示心肌缺血,老尹长期有高血压、糖尿病、高血脂和吸烟病史,于是就到南医大二附院来做冠脉造影检查。图:心电图ST-T下移 术中发现左侧和右侧冠状动脉均为弥漫性病变,狭窄程度在30%-50%不等,考虑冠心病给予强化的药物治疗,一个月后的门诊复查,老尹的胸闷症状消失了,很是开兴。在半个月前,正是夏末雷阵雨多发的时候,趁着一阵雷雨过后的傍晚,老尹沿着小区的绿道就开始慢跑,断断续续跑了一个多小时,然后洗个澡美美的睡觉去了。就在那个晚上,老尹又出现胸闷,比第一次还要严重,因为是半夜,他不愿打扰孩子们休息,直到早上八点,才再次来到医院,急诊医生马上给他做了心电图,和上次相比,似乎是下壁心梗了,怀疑右冠堵塞了,心肌酶谱TNI也升高到3.26ng/ml。图:心电图(II、III、AVF )ST-T上抬于是和老尹沟通后我们再次上台造影,术中第一幅造影就发现右侧冠状动脉闭塞,马上就做左侧冠状动脉,这时候发现问题了,左冠和一个半月前相比差别很大,两支血管像皮筋一样被拉细了,会不会是冠脉痉挛呢?马上给予硝酸甘油200ug,这时候,左冠恢复了! 图:注射硝甘前的左冠 图:注射硝甘后的左冠我们又返回来再次给右冠注射硝酸甘油,第一次200ug,第二次100ug,右侧冠状动脉奇迹地又出现了! 图:注射硝甘前的右冠 图:注射200ug硝甘的右冠 图:再注射100ug硝甘后的右冠原来困扰老尹的胸闷问题是由冠脉痉挛造成的,我们给老尹调整了治疗方案,加强抗痉挛的治疗,同时告诫他一定要戒烟,防止诱发痉挛。1959 年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者,常于静息状态下发作,伴有心电图ST段抬高,命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加,是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致,从而提出了冠脉痉挛的概念,国内报道在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄<50% 的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验,阳性率为75%,所以我国可能是冠脉痉挛(CAS)的高发地区。冠脉痉挛(CAS)不但可以引发心绞痛,在临床上它还可以引发心肌梗死、心律失常、心衰,有时也会诱发无症状的心肌缺血。临床上如果同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点即可诊断CAS,吸烟和血脂代谢紊乱、含可卡因的毒品、酗酒是诱发CAS的重要危险因素。那冠脉痉挛(CAS)如何治疗呢?对于诊断明确的冠脉痉挛CAS,均应坚持长期治疗,目的是防止复发,戒烟酒、控制血压、维持适当的体重,纠正糖、脂代谢紊乱,避免过度劳累和减轻精神压力等,其中吸烟是冠脉痉挛CAS 最重要的危险因素,应强化戒烟指导,并防止被动吸烟。药物方面,钙拮抗剂地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平,硝酸酯药物,尼可地尔,降脂药都是可以选用的,但是β受体阻滞剂要谨慎使用,它可能诱发冠脉痉挛。